Tratamiento bacteriano y quirurgico para una endocarditis bacteriana

Tratamiento para una endocarditis bacteriana

Tratamiento antibiótico:

La endocarditis bacteriana de curso subagudo o crónico sobre la válvula nativa antes de saber los resultados de los hemocultivos comienza a tratarse con tratamiento antimicrobiano. El tratamiento debe dirigirse contra los enterococos ya que son mas resistentes a los antibióticos que los estreptococos(los gérmenes mas frecuentes). La administración de antibiótico se debe hacer solo hasta saber los resultados de los hemocultivos.

En el caso de que la enfermedad sea aguda no debe retrasarse el tratamiento antibiótico mas de dos o tres horas porque la lesión de la válvula y formación de abscesos progresa rápidamente.  Se debe dirigir el tratamiento contra el “S. Aureus” en ausencia de prótesis. En personas adictas a las drogás por vía venosa hay que dirigir el tratamiento contra el S. Aureus y también “gentamicina” para los bacilos gram negativos.

Si existen válvulas protésicas en casos de endocarditis precoz debe emplearse vancomicina (15 mg/kg cada 12 horas) mas gentamicina (1mg/kg cada 8 horas) mas rinfampicina (300mg cada 12 a 8 horas) por la gran frecuencia de A.epidermis y S. Aureus resistentes a la meticilina y además para cubrir a bacilos gramnegativos.

Antes el tratamiento en endocarditis tardía se preconizaba el tratamiento antibiótico igual para la endocarditis sobre válvulas nativas, pero con la frecuente aparición de estafilococos resistentes se aconseja el tratamiento como si fuera una endocarditis protésica precoz. Una vez ue el microorganismo sea aislado, se tiene que modificar el tratamiento adecuadamente y si los cultivos siguen siendo estériles y e probable una endocarditis con hemocultivos negativos se mantendrá el tratamiento a condición de que la mejoría sea suficiente.

Tratamiento quirúrgico:

La cirugía asociada al tratamiento antibiótico  ha contribuido a la mejoría del pronostico de estos pacientes. Se consideran indicaciones de cirugía en la fase activa de la infección, la aparición de uno de los siguientes criterios mayores:

1)Insuficiencia cardiaca progresiva o grave (principal causa  mas frecuente de indicación quirúrgica; 60% indicada para cirugía): Ocurre en mas del 50% de los casos de endocarditis por disfunción valvular o protésica. La precocidad en el tratamiento quirúrgico , antes de que se presenten signos graves, es un factor determinante en el pronostico.

2)Infección por gérmenes difícil de tratar o sepsis incontrolada (segunda causa mas frecuente de indicación quirúrgica 19%). Cuando no se dispone de un tratamiento microbicida apropiado o los hemocultivos siguen siendo positivos a pesar del tratamiento , o se produce una recaída después del tratamiento correcto se debe hacer un recambio valvular. En este caso se recomienda  instaurar un periodo de tratamiento anti-fúngico o antibiótico antes de realizar el recambio valvular.

3) Abscesos u otras complicaciones supurativas intracardiacas. Pacientes con mayor frecuencia presentan este tipo de complicación generalmente tienen afectación valvular aortica e infecciones por gérmenes virulentos. La invasión miocárdica es frecuente en válvulas protésicas y se sospechan por fiebre continua tras 10 días de tratamiento, un nuevo soplo regurgitante y un trastorno de la conducción auriculoventricular.

Cambio de valvula mitral por endocarditis bacteriana.

4) Múltiples episodios embolicos, junto con la presencia de vegetaciones o su tamaño, constituye la indicación mas controvertida de recambio valvular en el curso de una endocarditis infecciosa. No se a encontrado una correlación entre la presencia y el tamaño de las vegetaciones con la consiguiente aparición de una embolia, por lo tanto  no esta indicado el recambio valvular.

5) Dehiscencia u obstrucción de válvula protésica.

6)insuficiencia cardiaca resuelta con tratamiento medico.

7) episodio embolico único.

8)Endocarditis izquierda con vegetación.

9) cierre mitral precoz.

10) Endocarditis protésica precoz causada por germen distinto a estreptococo muy sensible a penicilina.

11) endocarditis válvula tricúspide por gramnegativo.

12) Fiebre persistente sin otra causa identificable.

13)Aparición de un nuevo soplo en endocarditis protésica aortica.

14)Imposibilidad de usar un antibiótico activo contra la pared celular.

à La mortalidad de la operación esta sobre el 26% y entre los factores de riesgo mas importantes en esta cirugía son: La presencia de un absceso miocárdico y el fracaso renal.  La supervivencia a los 5 anos entre los pacientes intervenidos dados de alta es del 71% y a los 10 años del 60%, el riesgo de intervención a los 5 y 10 años del 23% y el 36% respectivamente.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/404_IMSS_10_Endocarditis_Infecciosa/GRR_IMSS_404_10.pdf